个案简介：求助者因全身疼痛，铁箍的那样、特别紧；认为自己脑子里有杂质，散发出的能量影响别人；不能进行正常学习、考试成绩不理想要求开假条休学在家养病。

案例咨询经过：求助者因“全身疼痛难忍”于2005年1月往神经内科门诊就诊，门诊医师依据求助者全身疼痛，不能忍受、哭泣，学习压力大，上课注意力不能集中，学习成绩下降，夜间睡眠差（因疼痛影响），考虑诊断“抑郁症”，予“黛安神1片/次 早、中各一次”治疗后疼痛减轻，睡眠改善，但求助者仍无法集中注意力上课，对即将考试没信心，再次于2005年1月20日来神经科门诊要求开休学证明。神经内科门诊医师考虑休学对求助者影响较大，遂联系我为求助者做心理咨询。

求助者：门诊的焦大夫给我吃调节情绪的药，我现在的疼痛减轻多了，似乎感觉心情好些了，晚上也可以睡着觉了，但仍感铁箍的那样，我上课仍无法集中注意力，下课了讲的什么我都不知道，我很着急，我担心我考不好升不了学，对不起父母（哭泣，咨询师给予手帕纸擦拭）。所以我想我既然学不进去，还不如休学在家好好养病，等病好了下一年我再上。
咨询师：你这样还替父母着想，看来你很孝顺，你现在要求开假条父母知道吗？

求助者：父母知道，他们也很着急，没办法，只能同意我休学。我全身都痛，铁箍的那样、特别紧，我感觉脑子里在往外冒东西，像是一种气流，别人都说我有神经病、躲着我，父母曾带我去宣武医院神经科门诊看过，医生说我是自闭症；这儿焦大夫说我是抑郁症，医生你说我的病会好吗？
咨询师：你有这样让自己好的决心，我想通过我们的帮助你会好起来的。你现在只不过是发展过程中缺少了一种能力，应对压力的一种能力，所以现在你才会无法进行正常的学习、身体有这样的不舒服。你刚才说身上铁箍的那样、特别紧，脑子里在往外冒东西，像是一种气流，你感觉铁和气流真的存在吗？（明确有无幻觉）

求助者：我感觉他们是存在的，真的有铁片存在我的身体里，我还感觉到我的脑子里有杂质，应该说脑子里有杂质人就不能活了，但我感觉它存在，比以前小多了，但小到一定程度就不再小了，出不去，所以我的脑子里就向外散发能量。我曾在中午休息的时候去中天公园，让自己脑子里的能量慢慢地放出来。上课我想集中注意力听老师讲课，但没法控制我自己，我真的听不进去，因为我感觉很不舒服，很多人上课不是咳嗽，就是流鼻涕、打喷嚏，我感觉与我身上放出的能量有关系，如果我不在，他们就不会咳嗽打喷嚏了，所以我感觉内疚，上课会不断的这样想，所以我休学回家，他们就不会受我的影响了（自罪妄想）。
咨询师：你认为你和别人待在一起，别人就会咳嗽、流鼻涕、打喷嚏，可是现在是冬天，呼吸道感染高发季节，稍不注意、免疫力低下，人就很容易患感冒流鼻涕、打喷嚏、咳嗽，我们住院的许多病人都有你说的症状，但应该说都没与你接触过，你认为他们与你有关吗？

求助者：你说得对，我和你待了这么长时间你都没有咳嗽、流鼻涕、打喷嚏，我现在似乎明白了，我的脑子里应该没有杂质，别人咳嗽、流鼻涕、打喷嚏应该与我没关系，那我就放心多了。
咨询师：你可以和我谈谈你是什么时候开始全身疼痛不舒服的吗？

督导：咨询师一开始有一个倾向性，比较肯定求助者在这个时候还替家庭着想，病成这个样子还考虑家庭。咨询师很同情地想表达这样一个意思：求助者病成这个样子应该不去上学，能坚持上学，对想休学感到歉意，是个好孩子。
咨询师：我是觉求助者病成这个样子还替父母着想，怕她的父母担心么！

督导：你怎么知道她有病？
咨询师：您是指的什么？

督导：你假设求助者全身疼痛，假设求助者现在不能上学，是因为真的身受肉体煎熬，宁愿身受煎熬，也要为了父母读书，这是你的假设吗？
咨询师：求助者自己说，我上课仍无法集中注意力，下课了讲的什么我都不知道，我很着急，我担心我考不好升不了学，对不起父母。这句话我感觉……（张老师督导这时我突然醒悟，尽管我当时不是表达这样的意思，仅是就某一点的肯定，但我同情的讲话在求助者理解的结果则可能是一种不恰当的肯定或另外一种意思。咨询师换个角度看问题的欠缺）。

督导：求助者可以这样讲，她确实充满了矛盾，有心灵的困扰，所以才寻求咨询师的帮助，不是吗？在求助者选择休学觉得对不起父母，选择继续上学，浑身充满了难受、困扰和疼痛，所以才来找咨询师帮忙。那么为什么这个时候，咨询师大胆肯定求助者是个好孩子？咨询师这样想是不对的，为什么？这个孩子说了反复求医找不到生理上、解剖上的问题，那么很可能不是器质性病，没有器质性病变，不等于说一切正常，很可能是心理、精神上的病，有这样两种可能。面对这两种选择，咨询师在这方面直接肯定，给求助者以暗示：专家说我是好孩子、专家说我有道理，不知道咨询师要往那引导。不知道往哪引导时则存在着潜在危险。在这里我要强调这样一句话：人最痛苦的时候不是做恶梦，而是醒来的时候无路可走。在这里肯定与否定都不对，没搞清楚时引导对方到一个地方去，不知该往哪里走，很可能是陷阱。清醒时考虑下一步往哪里走，未来在哪里？综合起来前一段话是心理还是精神我们不知道。第二段话，逐渐明朗起来，1、打喷嚏，把别人都搞得患流感。因为求助者的表现，咨询师觉得不合理，阐明合理逻辑观点。2、异物、铁片子、其他东西、脑子被污染了，这些都困扰着求助者。这些表现是幻想。幻想是脑子里没有异物，是想出来的。而幻觉是看到或听到了现实不存在的人（物）或声音。这里依据：1、疼痛检查没有器质性病变2、传染疾病的可能3、铁片异物存在的可能，考虑求助者不是心理问题，主要是精神上的问题、同时有心灵的困扰。在这里电话咨询不是诊断，更不是提供长程治疗。

求助者：大约一个月前开始的。我的同坐是个女生，她一上课就焦虑的不得了，根本就听不进去老师讲课，但她考试还不错，老师讲的题实际上她都会，我发现她都是回家看书，第二天老师讲的她都会了。所以我就按她的方法学习，也回宿舍自己温习第二天老师讲的课，等老师讲的时候我发现自己都会，所以也就不用心听了，开始还可以，慢慢地发现自己跟不上了，考试不及格的科目很多，我很着急，我知道是自己的小聪明害了自己（哭泣）。
督导：求助者哭泣时你做了什么？

咨询师：我还是给予手帕纸。
督导：哭泣了多长时间？

咨询师：应该不到一分钟。
督导：哭泣之后你第一个问题问了什么？
咨询师：我没有问，求助者自己接着说。

督导：人在非常非常痛苦的时候，哭是一种宣泄，求助者内心困扰是一种内疚？一种遗憾？一种无助？不知为什么会哭。眼睛是心灵的窗口，眼泪是情感的表达，一个人在用眼泪叙意的时候不能不澄清。在这里应该继续进行对话，重要的是问：你为什么流泪，是我说的话使你难过，还是你想到什么使你感觉难过？ 那一瞬间感情闸门打开，这个信息很重要，求助者讲内心真实的话。如果哭泣停止，人的感情收敛后变得快乐，有可能加上防御系统，这样就不会在关闭感情闸门之前得到真实情感的信息。
     以前我和同学相处，别人的缺点我会容忍，甚至有的人我不喜欢，我都会违心地夸他，但实际上我真的不喜欢他。现在我才不管呢，我根本就不理他们，我知道他们有的人也瞧不起我。有一次在汽车上，我后面有一个人因为座位窄，我没给他往前拉凳子、让大的地方，我听到他说：小心眼，他怎么知道我是小心眼的人呢？我想不明白（幻听？）。

咨询师：括号里我将幻听打了问号，因为我曾问过求助者：你感觉你听到他的声音了吗？求助者说不能确定。
督导：如果求助者说我没有听到声音，但我想他们一定说了我，他们在说我的坏话，这时的精神症状应该是被害妄想。前面我们如果存在疑惑是心理还是精神问题，这里我们依据：1、浑身不自在疼痛，无器质性病变2、没有传染疾病的可能3、脑子里可能有异物4、别人说对我不利的话（ 幻听？），可以肯定不是神经症，而是精神症，如果病程长于六个月足够诊断精神症，专业训练与经验告诉我们大概诊断是：精神分裂症。

咨询师：你对自己发病的原因分析得还挺清楚，你看你现在给自己的压力多大，我理解你特别想好好学习，所以才会跟着别人去找学习方法，但是适合每个人的学习方法是不一样的，你现在马上要考试了，等你考完试，请你的父母一起来，我们再来就你的问题一起谈谈，寻求一个更好地帮助你解决问题的方法，你看好吗？
督导：病人真的很清楚自己的病因吗？鼓励对方、同情对方是对的。咨询师讲分析得挺有道理会使求助者走得更远。应该用中性的话说，我基本上听懂了你在说些什么问题，好像我也听懂了你的困扰，我相信你说的事对你来说是真实的，鼓励求助者讲话，而不是鼓励求助者判断。

求助者：我听您这么一说，感觉好多了，我真的害怕我得病，以前别人说我应该去看心理医生，可我觉得如果有人逼着我去看心理医生，我就会去死，我感觉那都是精神病人去的地方。
咨询师（笑了）：你现在来我这不就是在看心理医生吗？我有那么可怕吗？说真的我理解你，现在好多人都有这样的误区，甚至用“精神病”三个字来骂人，其实人除了身体的疾病，有时因为不能适应社会、工作学习压力大等等原因也会得精神上的疾病，发达国家的观念是有了心理问题看心理医生也是一种追求心理健康的标志。我想问你一个问题：你是只有别人强迫你看心理医生时才会自杀，还是别的时候也有自杀的想法。

督导：患者有了困扰，看心理医生就要自杀，是否在其它事件也有自杀的想法，这里澄清是对的。（督导陶慧个案时，张老师讲过，对一个想自杀的人来说，不是0，就是100%，所以我的思想上要宁信其有，不信其无，也就不会有漏网鱼，也就不会让自己有遗憾的机会。）
求助者（笑了）：只有想着如果有人强迫去看心理医生的时候才这么想过，别的时候没有想过，当然现在让我看心理医生也不会这么想了。现在我回去好好准备考试，什么时间考完我现在不知道，我可以让我的父母来，应该怎样和您联系。
咨询师：我明天晚上上夜班，你可以打我办公室的电话，咱们预约下一次见面的时间；因为你现在需要别人的帮助，不仅是我，还有你的家里人，所以一定请你的父母下次来我这里（寻找支持系统，进一步明确病史的真实性及收集其他相关的资料，明确诊断的可能性，应考虑转诊治疗）。（将电话号码告知求助者。）
求助者：好的，谢谢您，我一定会的，再见，陈医生。
咨询师：再见。

督导点评：

第一点：

     神经症与精神症的知识掌握对咨询师都很重要。一个年轻人，上高中刚开始，有这样的困扰，分清是心理问题，还是精神问题。作为一个心理咨询师，不是对所有病人做精神科诊断，重要的是依据典型的精神症状区分开神经症与精神症，而不是下一个诊断，因为治疗手段不同，大致知道方向，不能把精神症患者当作神经症患者来做心理咨询，否则会会越治越重，对患者和咨询师的安全都可能造成危害。

第二点：

     有好多病与年龄有关。如一个10岁的孩子得老年痴呆的可能性非常小。青春期的孩子患抑郁症、精神分裂症的可能性高，报个案时，讲的越离谱、越不符合正常情况，咨询师脑子里马上要有一个警钟，是否是精神症？主观感受对求助者来讲是真实的，对我们可能不是真实的。这个年龄小孩得的病要清楚，高中生主要精神科疾病都会得，如：抑郁症、躁郁症、精神分裂症。儿童及少年小孩（最多6岁以上或10岁以下）患精神分裂症可能性小，得成人的病的机率低。这个年龄得的病，如：多动症（ADHD）、自闭症，抽动障碍，都与年龄有关，发病年龄小。

综合上述：

1、咨询师应全面提高专业技能，会心理学、精神病学。

2、咨询师要想到好多病与年龄阶段有关。不要认为求助者是孩子，我们成人得的病孩子不会得，在青春期阶段，两种情况都可能有。

(编辑：燕云  华夏心理网）