张同延
　　

    儿童心理治疗的评估（Child Psychotherapy Assessment） 通过收集、分析和研究各种心理疗法在儿童治疗实践中的功能、作用和临床疗效，来评价各种心理治疗方法的特点及运用价值的过程。

    一、儿童心理治疗的发展与评估

    儿童心理治疗源于儿童心理学与儿童精神病学。儿童心理学创始者首推德国的W.T.普赖尔和美国的G.S.霍尔。普赖尔通过观察儿童的成长，采取日记和传记的方法，发表《儿童的智慧》（1881）一书；霍尔则采取问卷调查法来研究儿童，并撰写《小学新入学儿童的心理内容》（1880），奠定了近代儿童发展心理研究的基础。1905年，法国的A.比纳和T.西蒙发表了“比纳-西蒙智力测验量表”。在美国开始推行对重度低能儿童和少年犯的管理教育，设立少年裁判所。1909年，美国开展了心理卫生运动，在C.W.贝尔斯的推动下，1922年相继在各地区建立儿童行为指导所，开始由心理、社会和精神科专业人员协同工作。奥地利的T.赫勒和瑞士的H.汉西尔曼则推动了有关儿童治疗教育学的运动。1925年，S.D.桑可代斯发表了《儿童神经精神医学》教科书，从传统的精神病理学概念出发阐述了儿童神经精神疾病的诊疗问题。1926年，A.霍伯格尔撰写《儿童精神病理学讲义》，把心理学与精神病学有机地结合起来。此外还有E.克雷奇默尔的体型学、A.阿德勒的个体分析、S.弗洛伊德的儿童性欲论和C.荣格的个体心理学等，可谓包罗万象。在儿童治疗方面，H.贺尔穆斯首先开始将游戏疗法运用于对儿童精神疾病的治疗。1930年以后，M.克莱因和A.弗罗伊德根据精神分析理论对游戏疗法作了进一步的开拓，自此以后，精神分析治疗成为儿童心理治疗的主流。1942年，C.罗杰斯创立了“非指导性的以患者为中心的心理疗法”，并被推广运用于儿童。1953年，行为主义心理学家B.F.斯金纳根据条件反射、操作条件反射的原理，提出“行为矫正疗法”，在儿童心理治疗中被广泛地运用于矫正各种不良癖好和行为。1952年，英国心理学家H.J.艾森克首先对心理治疗的效果提出质疑，他总结和评估了7000余名接受精神分析治疗和非精神分析类型治疗的病例，得出心理治疗的效果是微乎其微的结论。艾森克的挑战推动了有关心理治疗评估技术的研究，如1977年，史密斯和格拉斯采用一种已往截然不同的心理治疗评估技术--亚分析评定法。1978年，B.耶茨又提出一种成本-效益分析法。近年来，有关心理治疗的评估已从对一般性问题的评价中摆脱出来，重点转向寻求治疗形式与治疗疾病类型相互适应性或有效性方面的评估。

    二、儿童心理治疗的评估方法及标准

    儿童心理治疗与成人心理治疗相比，在原则上是相通的，所以成人治疗中的精神分析、患者中心治疗、行为矫正和认知疗法等，在儿童治疗中同样被普遍采用，在治疗实践上呈现方法多样化的特点。当然，儿童治疗也存在着其本身的特点，在具体的操作方式、方法上又有别于成人治疗。儿童的心理功能处于一种发展、成熟过程之中，因此，治疗时限的伸缩性相当大，在疗法的评估方面，存在着自身的特点。

    1、儿童心理治疗的评估形式，大体上有以下几种：（1）早期的评估，通常是由临床医生根据接受治疗儿童病情好转的程度来评定；或者采取调查、询问法，由儿童自己诉述或由其家长、亲属反映儿童心理治疗前后的心理障碍和心理行为的变化来判定疗效。这种传统的衡量标准和评估方法，具有极大的主观性成分。（2）通过典型病案分析法来确认某种心理疗法的功能和效果。这类评估方式有时使某些心理疗法显示出“非凡的效果”，但是实际上，却忽视了心理疗法运用的普遍性原则，在重复性研究评估方面，使许多心理治疗方法失去了“光彩”，使人产生心理治疗是否真正有效的疑虑。（3）运用标准化的心理测验技术（有较高的信度、效度和常模的测验）来评估心理治疗。这一方式在评估客观性、科学性方面相对有所提高。但是，儿童心理治疗的疗法甚多、治疗特点各异，有的治疗甚至无法用心理测验来判定，如儿童精神分析疗法就很难评估。（4）相关性评估方法。该评估法研究的是对各种心理治疗的特点、疗程与病情变化的程度、症状的特点、治疗效果（痊愈、进步、无效）之间是否具有相关性，这是一种统计性评估法，该评估法具有客观性和一定的科学性。但是，相关程度高低并不一定完全反映出治疗方法与治疗效果之间都是因果关系，因此 该评估方式并不完全适宜。（5）实验性评估法。这是评估儿童心理治疗效果因果关系最适宜的方法，且有较高的科学性。通过随机抽样，设立治疗实验组和对照组，用种种数理统计法评定、计算，确定治疗效果。但是，有时实验所观察到的变化，是儿童心理发展、成熟的自然过程，并不一定是治疗的结果，所以在实验研究中，还要注意排除儿童经历、成熟性、经验、仪器设备、实验过程中被试退出率等因素的影响。（6）儿童心理治疗的亚分析评估法。在实验法的基础上，把治疗组和对照组实验结果的平均数差除以对照组的标准差，ES（有效量值）=（Xt-Xc）/SC，然后绘制疗效差异分布图。亚分析评估的结果显示，各种心理疗法均有效，但是各种心理疗法之间，亚分析的结果并无明显的差异。这说明任何一种心理疗法都有其自身的特点，疗效均在伯仲之间。 

    2、儿童心理治疗的评估标准。最原始的评估标准，是评估者依据自己的经验所形成的评判标准，俗称默许标准。该类标准主观性成分大，评定结果信度、效度极低。评估技术的发展，逐渐产生了一些评估“专家”――某些权威性的评估者，这些评估者的评估方法和标准，被其他一些评估者所承认或奉为“准绳”，就形成了权威评估标准。该类标准的特点是专业性强、技术性提高，但是并未摆脱评估的主观性因素。通过大量评估家们的共同努力，对于某种心理疗法，采取数名评估家共同评定，结果产生了相对性评估标准。为了使心理治疗的评估标准更具有客观性、科学性，近年来相继又形成了多种评估标准，如（1）达到度评估标准。首先设定与治疗疾病要求有关的各种疗效标准，然后依次评估心理疗法的临床疗效有多少符合或达到标准，该符合的程度标准，称为达到度标准。（2）进步评估标准。在全面了解被治疗儿童既往状态的情况下，对经过心理治疗儿童治疗后的情况进行评估，判定具有哪些方面的变化和进展。有关各评估标准可见下表。（儿童心理治疗评估标准及特点表）

    儿童心理治疗评估标准及特点

    标准名称
    相对评估
    达到度评估
    认定评估
    进步评估

    标准
    相同条件下其他人的状态
    外在客观的标准设立目标组
    各评估者头脑中默许标准
    儿童治疗前状态

    评估依据
    比其他人优或劣
    是否达到基本标准或目标
    是否满足评估者标准
    比疗前是否进步

    积极意义
    与他人相比自己客观化
    自觉学习，自我教育
    形成评估者认可的心理行为
    治疗者努力

    消极作用     评估者间缺乏协调性
    标准、目标绝对，局限性
    盲从评估者失效
    自我满足、疗效停滞

    三、儿童心理治疗评估的干扰

    对儿童心理治疗的评估是一项艰巨的工作。从上表看，一位临床心理学家面对一些心理行为失常的儿童，先做出临床诊断，然后选用某些心理疗法来消除失常或“治愈”疾病，帮助病人恢复正常的功能；心理治疗评估家对各种心理疗法的作用、临床疗效进行评估，根据评定结果推选或提倡进行疗效显著的心理疗法。整个过程简单、利索。然而实际情况并非如此，一方面是因为目前临床所采用和实施的心理治疗技术仍处于水平不高的状态，另一方面则来自于评估技术上的种种问题，根据现有的资料分析，引起临床评估歪曲的原因有三种：（1）评估者受自身定型的束缚。由于众多的评估者本身就是心理治疗者，他们很可能非常热衷于自己所熟悉的心理治疗理论思想或流派，结果在自我“偏见”和自我经验的影响下，对心理疗法在评估中褒贬不一，缺乏客观性 。有关这方面的弊病常见于认定评估和进步评估。（2）评估的光环效应对心理治疗效的评估，有时会影响到被评估儿童所产生的预期效果。如一位治疗家向被治疗对象介绍该心理疗法的各种优点，并认定该治疗肯定有效，使被治疗者对治疗充满信心（该情况对心理治疗本身来说，是有利的）。然而这种对治疗结果的期望恰恰是对疗效评估的一种干扰，因为这种对疗效评估结果的期望常常通过治疗者、评估者自身的心理行为影响根本问题的解决。期望能获得良好的评估，结果事与愿违，于是就降低了评估标准和要求，使被治疗者对治疗反应低于该疗法本来可能达到的应有水平。此情况常见于进步性评估和达到度评估。（3）宽容效应的影响。对心理治疗评估的歪曲，有时还来自于评估人员本身的人格特征。有的评估者治学严谨，对评估标准的是非把握得十分严格，但看问题有时过于绝对化，结果有关心理治疗无用的结论频频出现；而另一类评估者对心理治疗的不足甚为容忍，在评估过程中强制少、灵活性大，结果片面地夸大了心理疗法的实际疗效。从心理治疗的特点看，精神分析治疗主要看“移情”是否解决，罗杰斯以患者中心的治疗着眼于表现情感及体验的质量，行为矫正疗法则更关心需要加以的矫正行为是否改变。所以要寻求一种适合各种心理疗法的标准，显然是困难的。因此，“具体问题具体分析”的评估方法，在当前儿童心理治疗的评估方面，具有明显的现实意义。 

（编辑 润 /  钟钟  华夏心理网）