吴永麟
　　

    肥胖的治疗（Obesity Treatments） 肥胖涉及到一个人的健康问题。由于肥胖的躯体、心理和社交上的不利影响，业已成为想方设法进行的治疗的目标。试图解决这一问题的各种方法包括确定饮食方案、胃的旁路手术、药物干预和锻炼程序等。但所有这些方法的效果有限，或仅能适用于高度选择的人群。美国学者认为，心理学上对于了解和治疗这一颇难对付的症状有两个重要的贡献，即精神分析法和行为矫正法。

    一、精神分析法

    精神分析法实际上有助于了解与肥胖有关的心理因素。这方面的许多早期研究系布罗奇所作。她在20世纪40年代早期对肥胖儿童的一些临床观察是该领域研究的先驱，我们现今对于肥胖的许多认识源出于此。从她1957年出版的《体重超重的重要意义》和1973年出版的《进食失调：肥胖、神经性厌食及受累者》两本书中，可以看到布罗奇对于肥胖研究的概貌。有关肥胖的经典精神分析观点认为，此种情况是口腔期发育过程中出现功能失调的一个产物。婴儿在这一时期被标明主要关心的是身体的快乐，其中尤以嘴的满足最为突出。摄食及其有关过程，对婴儿来说不仅是快乐而且是安全和舒适的源泉。设想后两种特性是来自喂饲期间母性的亲近。如果在发育的这一关键时期出现喂饲不适当，就会给日后成人期的肥胖打下基础。譬如说，要是母亲用食物哄孩子，不是因为其饥饿，而是因为别种理由的话，就可能使食物与减轻不舒坦的情绪建立一种联系。

    格拉克曼于1972年指出，不适当的进食模式可能起源于口腔期后的发育过程。福雷特和孔多指出了许多与进食问题有关的精神分析现象：恋母情结的冲突、同胞间的竞争、性抑制、情感还原和人际关系的处理等。格拉克曼进而还强调了这些问题的复杂性和单纯的精神分析观点的局限性。一般而言，精神分析对于肥胖是一种间接的治疗方法。也就是说，现有的肥胖症并非是精神分析治疗所关心的问题，而是着重于注意那些基本的心理冲突。可以设想，当这些冲突得以了解和解决后，患者在进食过多和体重超重方面的情况将得到改善。

    目前，对于精神分析治疗肥胖的临床应用，包括方法、结果和应用程度均所知甚少。兰德和斯顿卡德于1978年进行的研究稍许补充了这一不足。他们调查了美国精神分析学会72个成员所报道的84例接受治疗的肥胖者的资料。在完成42个月的观察期后，发现47%的肥胖者体重减轻9公斤以上，19%减轻18公斤以上。这些结果较行为矫正法所取得的结果更好。这一令人惊异的成果使兰德和斯顿卡德提出，精神分析显然是间接治疗肥胖的一个有效方法。此外，他们发现接受治疗的肥胖者，对于贬低自己身体的感觉有所减轻。有趣的是，他们发现此种身体形象的改善并不与体重减轻有关。进一步的研究可能有助于确定这些结果是否具有重复性，并能更准确地确定这一方法的全面效果。

    二、行为矫正法

    应用行为矫正法治疗肥胖是一个新生事物。弗斯特、诺恩伯杰和利维特1962年在《控制进食》一文中提出了行为矫正法的理论基础。1967年，斯图尔特报道，8例门诊病人经应用弗斯特等的方法后，一年间体重平均减轻17公斤，这是自应用心理学技术以来前所未闻的结果。斯图尔特的成功给行为矫正法的迅速发展提供了动力，而这种治疗今天已经是对轻、中度肥胖最广泛使用的方法。此种行为疗法从一开始就采取了多种形式，但基本上是对四要素的综合应用，即刺激控制、进食安排、相倚性安排和自我监控。

    1、刺激控制。环境中的线索常起到促进不适当进食的作用。应用刺激控制法的目的便是排除这些线索或使这些线索成为无害。这一方法的一些实际做法包括把食物从视界中撤除，使之不易得到；把进食限制在特定的时间和地点；以及按事先列出的菜单购买等。

    2、进食安排。生理学的证据表明，饱足感是在摄食之后相隔一段时间才出现的。当人们吃得比较慢时，就有足够的时间可觉察到饱足感的出现，从而减少进食过多的倾向。进食安排是一种放慢进食速度的方法。要达到这一目标，一般的建议包括在吃每一口食物之间放下食具，每次用食具取的量要少，以及每一口食物都要细嚼慢咽等。

    3、相倚安排。操作条件作用业已告诉我们，行为完全受其结果的影响。受奖的行为往往会得以加强，而受惩的行为往往会得以消退。相倚安排便是将这一原则应用于体重的控制。在治疗程序中，相倚安排用来达到减轻体重的目的和形成某些操作行为。后者的一些实例包括形成自身监控形式、坚持系统锻炼的生活方式和在规定的时间里进餐。奖或惩可由负责治疗的医生、有影响的其他人员和受治疗者自己执行。

    4、自我监控。自我监控是从行为上来控制体重程序的一个基本要素。这是一个用纸和笔记录的过程，受治疗者借此记下每日摄入的饮食以及与每次进食事件有关的因素，包括当时的想法和感觉、在场的人、地点和一天中的时间。以此种方式获得的信息能用来确定错误的饮食模式和行为，并且来取得监控的进展。

    尽管将行为矫正用于肥胖治疗曾一度被誉为是在大多数传统办法中有很大改观的一种疗法，但其结果并不十分理想。威尔逊和布朗纳尔于1980年回顾了体重减轻的远期疗效，发现到治疗结束时这些肥胖者的体重平均下降4.7公斤。与此相似，福雷特、古德里克和戈托于1981年回顾了6例行为治疗的程序，根据治疗后随访一年的资料表明，在一年结束时体重的减轻平均为6.1公斤。他们在对这些结果的分析中认为，体重减轻的不够理想可归因于：治疗项目可能无效；难于维持新学会的进食行为；治疗时间有限（通常8~12周）；或是许多受治疗者对其体重减轻的速度过慢感到不满。可见，行为矫正法并不是成功的体重控制疗法。

    三、讨论

    精神分析法和行为矫正法在增进对于肥胖的了解上做出了重要的贡献。但两者在帮助肥胖者取得并保持体重显著减轻方面的能力都很有限。所以两种方法面临着严峻的抉择：是继续重复使用同一种效果平平的方法，还是在理论和实践上来个根本性的改变，以期取得实际上更为显著的效果？

    究竟这两种治疗形式能否达到进展不快的人所期望的满意结果还是一个疑问。在过去的二三十年中，两者对肥胖问题的复杂性都已经有了正确的估价。此种复杂性对单向的干预措施似乎反应不佳。体重控制疗法将来的方向似乎在于采取与此种复杂性相应的多学科综合性措施。

    要使成人减轻体重极端困难，这也提示了干预措施的规律是预防胜于治疗。此种预防措施的目标应当放在儿童身上，尽管大量的证据提示许多成人的肥胖始于儿童时期，但在肥胖的研究中却常忽视儿童这一组。对于儿童这一组及其家长的措施，如果双管齐下，就可能预防许多成年期的肥胖问题。预防措施还应扩展到去创造一个促进健康生活方式的良好环境，使营养、锻炼和心身紧张的调节都能在学校、工作单位和团体中得到推动和解决。美国学者认为，在这样的努力中，精神分析学家和行为治疗学家的责任应当是在多学科小组中发挥主要的功能，精心设计和贯彻执行各种干预治疗的措施。

    在国内，对于儿童肥胖症的预防和治疗，目前已经引起医学界的重视。医生告诫说，预防肥胖必须从婴幼儿开始。小儿出生后即应得到科学合理的喂养，提倡以母乳喂养为主，避免过早和过量喂饲固体食物，纠正不良饮食习惯。对已经发胖的儿童必须调整饮食结构，限制超热量摄入。可选择体积大、热量少的食品以满足食欲，或在饭前先吃些蔬菜、水果。饮食以高蛋白、低脂肪为主，如鱼类、禽类、瘦肉、豆制品等，避免过量肉食。还必须增加运动，坚持锻炼。青少年一般不适宜服用各类滋补药品。

    至于目前肥胖者应用芬氟拉明食欲抑制剂以及时兴的各类保健减肥茶、外用减肥苗条霜配合热敷按摩等各种方法后，其确切的效果以及副作用等问题，尚未见有学术的研究报告。

（编辑 润 /  钟钟  华夏心理网）