中国本土心理学应用践行者

当前位置:首页 >咨询案例

学习怎样说“不”
2015-05-11 15:51:12 来源:

疾病分类: 心因性障碍(适应障碍;惊恐障碍;抑郁障碍)
常见问题分类: 其他(认同问题)
治疗方法分类: 行为疗法

姓名: 露丝 性别: 女 年龄: 39
教育程度: 大学 社会经济地位: 中产阶级 婚姻状况: 已婚 
外在表现: 穿戴整齐,肥胖,不断摆弄衣服,躲避目光接触,说话很快。

表现出的问题:
    来访者报告总体不满意感。她说生活太平静、可预测,对39岁的年龄感到恐惧,不明白时间是怎么过去的。两年以来她一直有一系列身心问题,如失眠、焦虑、心颤、头疼。有时她得费很大劲才能离开家。来访者说很容易为小事情哭泣、常常感到抑郁,有肥胖问题。

既往生活史与当前生活情景
     近期从大学毕业,小学教育专业,与丈夫(约翰,45岁)和子女(罗布,19岁,珍妮弗,18岁;苏珊,17岁;亚当,16岁)一起生活。

心理社会发展历史
    来访者是四个孩子中最大的一个,她的父亲是一个正教牧师,母亲是一个家庭主妇。她说父亲是疏远的、家长式的、教条的,她与父亲的关系是不能怀疑的。畏惧地服从他的规则和标准。她记得母亲是挑剔的,做什么都不足以令其高兴。她有时母亲是支持的。家庭很少表现出温情。在许多方面露丝照顾弟弟妹妹的目的是为了能够赢得父母的赞许。当她想得到一些快乐时,就会遭到父亲的反对和责备。这种照顾他人的行为模式,在很大程度上持续了一生。

    露丝6岁时发生了一件重要的事情。她说:“我父亲抓住我和一个8岁的男孩玩医生的游戏。他教训了我并几个星期都不同我说话。我感到极度内疚和羞愧。”露丝似乎将这一内疚感一直带到青少年期,并压抑了萌芽性的性要求。

    在社交关系上露丝交朋友和保持朋友关系都很困难。她觉得在社会与同伴很隔膜,因为他人认为她很“奇怪”。虽然她渴望别人的赞许,但她个人数据。

    她直到高中毕业才被允许约会,19岁时她与第一个约会的人结婚了。她以母亲为榜样成为一名家庭主妇。

既往健康状况与治疗史
    无     

专家分析、评估与治疗过程
基本假定
    行为治疗法的一个基本假定是:治疗是按照科学和系统的思路而最佳实施的。尽管行为治疗法是提出了各种各样的原则和治疗程序,但是它的共同特征是坚持客观性评估。

对露丝的评估
    我非常喜欢在开始时对来访者的现状进行全面评估。在初次见面的治疗中就开始进行评估,如果需要的话评估会持续到下一次治疗。

    露丝和我提出了她想要集中解决的两个问题:(1)在大多数时间她感到紧张,以至于到了恐惧的程度,她想学习放松的方法 。(2)从她的人际关系角度来看,她缺乏向别人要她想要的东西的技能,在清楚地表达自己的观点方面有困难,而且经常接受她并不想卷入的项目计划中。

治疗目标
    在对露丝的强项和弱点进行了评估之后,我同她澄清了她想要增加或减少频率的那些行为。她现在将要在两个问题放在确定特定的目标。在治疗之前,我们为她想要改变的那些行为建立了基线资料,基线期是一个参照点,借助该点在治疗期间和治疗之后可以对她的改变进行比较。通过建立这样的基线资料,我们就可以判明治疗的过程。在整个治疗过程中,要有持续的评估,以判断她的目标有效实现的程度。

    行为治疗法的总目标是创设新的学习环境。我认为露丝的问题与她错误的学习有关。我们治疗的基本假定是,学习经验能够改善有问题的行为。我们治疗的大部分工作将涉及纠正她的错误认知,获得社会和人际交往技能,并且学习自我管理的技术,以便她能够变成自己的治疗者。为了指导治疗过程,我们在我对她的最初被评估以及在另一个疗程中她和我讨论制定的具体和客观的目标的基础上,建立了以下目标:

学习和练习放松的方法
学习应激管理技术
学习果断训练原则和技能

治疗步骤
    行为治疗法是一种务实的方法,因此我关注治疗程序的有效性。我将利用各种认知和行为技术帮助露丝达到她确定的目标。如果她没有取得进步,我必须承担主要责任,因为我的任务是选择适当的治疗方法并恰当地使作它们。作为一名行为治疗者,我不断地对治疗过程的结果进行评估,以判定哪一种方法在起作用。露丝在这方面的反馈很重要。我将要求她坚持记录自己的日常行为,并且我还要求她积极完成她的目标,包括疗程之外的工作表现。

    我希望我们的治疗相对来说比较简短,因为我的职责是教露丝使用解决她的问题以及有效地生活的技能。我的最终目标是教露丝自我管理技术,因此她将不必依靠我解决她的问题。

治疗过程
治疗过程的要素:

    治疗过程从收集有关露丝选择的特定目标的基线资料开始。在她的个案中多数治疗将由学习如何应付以及如何在需要果断行为的情景中表现出果断性的方法构成。

学习应激管理技术
  露丝表示她优先要解决的问题之一是更有效地应付各种紧张情绪。我要求她列出所有感到紧张的特定问题,然后我和她讨论了她自己的期望值以及她的自我对话是如何影响她的紧张情绪的。于是我们拟定了一个方案来减少不必要的紧张,并更有效地应付日常生活中不可避免的紧张刺激。

    露丝:你曾问我什么对我最有压力。哦,这样的事情有很多。我只是觉得似乎我总是疲于奔命,总是做不完我应该做的事。我感到时间上的压力很大。

    杰里:请列出一些引发你紧张的特定情境。然后我们也许可以提出一些缓解它的策略。

    露丝:尝试即完成学校作业,同时又满足家里的多种要求;应付珍妮弗对我的怒气和她的对抗;试着实现约翰的期望并且同时做我想做的事,参与过多的社区活动和项目,然后又没有时间完成它们;解决我戴了很多帽子感到疲惫不堪的状况;对完成我的学业有压力;担心我一旦得到证书后,不能找到一个好的教学工作……先说这些怎么样?

    杰里:这真是一个有分量的清单。我能够明白为什么你感到被压得喘不过气来。我们不可能一下把它们全部解决。我想听听更多的有关你处在这些应激情境中的情况。告诉我这些情境的一种,并描述你身上的感受,当时你在以及你在应激期间内实际做了什么。我想知道她经历压力时的具体感受,它是什么因素引发的,以及她试着怎样应对它。

    露丝:好的,我常感到我戴这么多的帽子——我有这么多的角色要扮演,并且从来没有充足时间做这些需要做的事。我常在晚上睡不着,而反复思考我应该做的所有的事情。我入睡很困难,然后经过几个小时的翻来覆去之后,又醒得很早,感到十分疲劳。于是在面对新的一天,我感到更加难熬。

    杰里:刚才你提到你有恐惧症,尤其是在晚上。我想要教你一些简单的放松方法,在你坠入全面恐慌之前使用。你需要找出在恐慌症之前出现的征兆。然后我愿意教你一些简单而有效的放松方法。与其躺在床上浪费时间勉强睡觉,你不如做一些练习,重要的是你每天做20分钟这些自我放松练习。

    露丝:哦,我的天哪!又是一件20分钟的事情,我得把它塞进我那已经爆满的日程表中。它也许会加重我的紧张。

    杰里:嗯,那取决于如何对待它。

   我们谈得比较详细,因为我害怕她把练习当作一个不如意的工作,而不是把它当作为自己去做的愉快的事。她终于明白了它不是一项必须做得完美的任务,而是一个使她的生活更轻松的手段。然后教她如何屏住呼吸以及如何做一些想象技术,比如想象一个非常愉快平和的场景。然后,遵循赫伯特·本森(Herbert Benaon)的著作《放松反应》中描述的指导语,我给她提供了如下指导。

    杰里:找一个尽可能没有干扰的安静环境。舒服地坐在椅子里,并且想象一种与世无争的态度。不必担心操作这种技术,只要让所有的思绪充分发挥即可。重复一个词,比如,嗯这个词就很有效果。闭上你的眼睛,完全放松肌肉,从脚开始,逐步向上直到脸。放松呼吸。

 一周后,露丝告诉我要作到随意和放松是如何困难。

    露丝;唉,我根本没有做好。我每天的确练习了,并且它并不像我想象的那么糟。但是我很难找到一个安静的地方进行放松。好几次我被叫去接电话,还有一次孩子们要我给他们做饮料,等等。即使当我没受干扰时,我发现我的思绪飘泊不定,于是我很难进入感受紧张和放松的感受。

    杰里:我希望你不要对自己太苛刻。这是一项技能,像所有的技能一样,它需要一些时间才能掌握,但是关键是你找一个安静不受干扰的地方把自己对外隔离20分钟。

 露丝和我讨论了她度过这段时间有多么困难,我强化了这种观点,即这也是一个实践向别人索取所欲之物,并务必得到它的机会。这样,她能够达到她的另一个目标:即能够向他人索要她想要之物。

学习怎样说“不”
    露丝告诉我她这一生一直是一个给予者。她给予大家,但是很难启齿为自己索取什么。我们一直在处理这个问题,并取得了一定的成功。露丝告诉我,当人们请她参与一个项目时,特别是如果他们告诉她,她们需要她时,她不知道怎么说“不”。她想谈一谈她父亲,特别是她认为她父亲造成她缺乏果断性的处世方式。我她明白,我对回顾童年的经历并不感兴趣,对寻找她目前缺乏果断性的原因也不感兴趣。相反,我要求她回顾近来她对说“不”感到的困难,并描述当时的情景。

    露丝:上周我儿子亚当深夜时来找我,希望我把他的期末论文打出来。我一点也不乐意,因为我已经劳累了一整天;此外,当时已是半夜了。他哀求我,说第二天就要交论文了,而这只需花费我一个小时左右的时间。我对他这么晚才把它交给我感到恼怒。一开始告诉他我不会去做。然后,他被激怒了,很生气。最终我让步了。那天晚上我没睡多少觉,因为我对自己这么快就让步感到悲伤。可是,我又能做什么呢?

    杰里:你其实有很多事可以做。你能提出一些选择的办法吗?

    我想要露丝找一些替代行为以避免说“是”,当情况表明她需要说“不”的时候。她提出了一些别的策略,于是我们讨论了第一种方法可以产生的结果。然后我建议采取一些行为角色扮演方法。首先我扮演亚当,她尝试了几种不做让步的方法。她的表演有点脆弱。所以我建议她扮演亚当,而我则表演了另外一种选择方法。我想通过直接模仿来表现某些她没有使用过的行为,我希望她也能实践它们。

    数周过去了,露丝有很多机会来实践她正在学习的行为果断技能。这时,她遇到了绊脚石。一个家长助教小组想让她做主席。尽管她愿意做小组的一个成员,但是她肯定地认为她没有足够的时间来履行作为一个主席应该承担的责任。在治疗时她说她被难住了。因为她不知道如何驳倒小姐的要求,特别是因为确实没有其他人可当选为主席。我们又采用了角色扮演技术来解决这个难题。我扮演那劝她接受主席职务的人,使用了我所知道的各种鬼点子来打动她的良知。我告诉她,她的工作是何等有效。我们是如何重视她,我们知道她是不会让我们失望的等等。我们在关键时停下来,评议她的话音中的犹豫不决、她面孔上的内疚表情以及她陈述理由表明她立场的习惯。我还和她谈论她的身体姿势所表达的含义。接着我们系统地分析了她陈述的每一个方面。我们研究了她可以怎样有说服性地说“不”,而不会感到内疚,包括注意她的单词发音、嗓音质量以及她的表述风格。作为一项家庭作业,我要求她阅读由奥伯易和埃蒙斯写的《你的完美权力》(平装本)中的部分章节。这本书里有用的观点和练习可以供她在我们的疗程之间进行思考和实践。

    下周我们将讨论她在该书中学到的内容,我们还做了一些认知方面的工作。我特别同她谈到在遇到麻烦的情境中她应暗示自己什么。除了认知技术之外,我继续通过角色扮演技术、行为演练、辅导和实践来教她学习果断行为。

专家点评或综述
对治疗的评论

    通过这种方法,露丝成为能够决定自己想要做什么以及改变什么的人。她向着自己确定的目标迈进,因为她愿意不仅在疗程中而且在日常生活中更加积极地挑战她的假定并施行行为练习。例如,她已经训练的能够实践我教她的放松练习。她学习如何索要她想要的东西,并拒绝那些她不想满足的请求。不仅下决心去做,而且定期记录她应该表现果断而尚未成功的社会情境。她不顾风险在日常生活中不断实践她在疗程中所掌握的那些果断技能。尽管我帮助她学习怎样改变,但实际上是她来选择应用这些技术,因此,使改变成为可能。